I. ĐẠI CƯƠNG
Bạch cầu cấp dòng lympho là một bệnh lý ác tính xảy ra sau nhiều đột biến của một tế bào đầu dòng lympho ở một giai đoạn phát triển nhất định.
Nguyên nhân: Yếu tố môi trường như phóng xạ, hóa chất có thể gây bệnh. Tuy nhiên trong đa số các trường hợp không có nguyên nhân nào được tìm thấy.

II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh:
– Triệu chứng thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi.
– Sốt, sụt cân.
1.2. Khám lâm sàng:
– Triệu chứng xuất huyết: petechia, bầm da, xuất huyết niêm mạc, nội tạng…
– Triệu chứng xâm lấn cơ quan: gan lách hạch to, đau nhức xương, xâm lấn hệ thần kinh trung ương tại thời điểm chẩn đoán chiếm khoảng 2 – 3% bệnh nhân và thường không triệu chứng. Triệu chứng nếu có gồm: nhức đầu, nôn hoặc liệt dây sọ, trẻ nam nếu có xâm lấn tinh hoàn sẽ biểu hiện tinh hoàn lớn, không đau.
– Tiền căn tiêm chủng viêm gan A, B, thủy đậu MMR.
1.3. Cận lâm sàng
1.3.1. Thường quy
– Huyết đồ
– Tủy đồ: có tế bào blast trong máu ngoại vi hoặc lâm sàng nghi ngờ; hóa tế bào cho
+ Hình thái học tế bào, Soudan noir (-), PAS (+), TdT (+).
+ Flow cytometry: khi có blast trong máu ngoại vi hoặc mẫu tủy > 20%.
+ Sinh học phân tử: nhiễm sắc thể đồ, các chuyển đoạn nhiễm sắc thể có giá trị tiên lượng: t(9;21), t(12;21), t(4;11), t(1;19), t(8;14), các bất thường gen: ETV6 – CBFA2, MLL, BCR – ABL, E2A – PBX1
1.3.2. Xét nghiệm khác
– Sinh thiết tủy: trong trường hợp chọc tủy lẫn máu nhiều lần hay tủy khô.
– Đông máu toàn bộ.
– Hóa sinh: chức năng gan, thận, acid uric, điện giải đồ, Ca++, định lượng phosphate, đo hoạt độ LDH.
– Huyết thanh học virus: viêm gan B, C, HIV, CMV, EBV
2. Chẩn đoán xác định: Tủy đồ hoặc phết máu ngoại vi > 20% blast.
3. Chẩn đoán phân biệt
– Loạn sinh tủy.
– Các bệnh ác tính di căn tủy.
– Phản ứng giả Leukemia.
4. Phân loại: dựa vào hình thái, hóa tế bào và dấu ấn miễn dịch.
– Nguy cơ trung bình:
+ > 1 tuổi và < 10 tuổi.
+ Bạch cầu < 50.000/UL lúc chẩn đoán.
+ CNS ½.
+ Không có đột biến không thuận lợi: hypodiploid, KMT2A, Ph- or Ph-like mutation, iAMP21, IKZF1.
+ Tủy M1 ngày 29.
– Nguy cơ cao:
+ ≥ 10 tuổi.
+ Bạch cầu > 50.000/UL lúc chẩn đoán.
+ Có xâm lấn thần kinh trung ương hoặc xâm lấn tinh hoàn.
+ Sử dụng corticoid trên 24 giờ trong vòng 2 tuần trước chẩn đoán, bạch cầu trong vòng 3 ngày trước khi dùng corticoid > 50.000/UL.
+ Đã hóa trị trước đó.
+ Bệnh nhân nhóm nguy cơ chuẩn thất bại sau điều trị tấn công.
+ Có đột biến không thuận lợi.
+ Bạch cầu cấp lympho T.

III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị cấp cứu.
– Điều trị đặc hiệu.
– Điều trị hỗ trợ.
Chủ yếu dựa trên phác đồ AALL0932/CCG1991.
2. Bạch cầu cấp lympho B nguy cơ trung bình
2.1. Tấn công: gồm 3 thuốc
– Dexamethasone 6mg/m2/ngày × 28 ngày.
– L’asparaginase 6000 UI/m2/ngày × 8 ngày.
– Vincristine 1,5 mg /m2/ngày × 4 ngày (ngày 1, 8, 15, 22)
– Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào ngày 0, 8 và ngày 29.
1-1,9 tuổi                     8 mg
2-2,9 tuổi                   10 mg
3-8,9 tuổi                   12 mg
≥ 9 tuổi                       15 mg
– Đánh giá đáp ứng tủy: tủy đồ và độ tồn lưu tế bào ác tính (MRD) vào ngày 29.
2.2. Củng cố: gồm 2 thuốc
– 6-Mercatopurin 75mg/m2/ngày × 28 ngày.
– Vincristine 1,5 mg/m2/ngày × 1 ngày.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào các ngày 1, 8, 15.
2.2.1. Trung gian 1: điều trị tăng cường 1 gồm 2 thuốc
– Vincristine 1,5 mg/m2 /ngày × 5 ngày ( ngày 1, 11, 21, 31, 41)
– Methotrexate 100 – 300 mg/m2/ngày × 5 ngày (ngày 1, 11, 21, 31, 41).
– Điều chỉnh thuốc dựa vào loét miệng, số lượng bạch cầu hạt, tiểu cầu và chức năng gan.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào ngày 41.
2.2.2. Tăng cường
– Phần 1: điều trị trung gian phần 1 gồm 4 thuốc
+ Dexamethasone 10mg/m2/ngày × 16 ngày (ngày 1-7 và 15-21)
+ Vincristine 1,5mg/m2/ngày × 3 ngày ( ngày 1, 8, 15)
+ Doxorubicin 25 mg/m2/ngày hay Daunorubicin 38mg/m2/ngày hay Idarubicin 10mg/m2/ngày × 3 ngày ( ngày 1, 8, 15)
+ L’asparaginase 10 000 UI/m2/ngày × 4 ngày.
+ Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào ngày 1
– Phần 2: điều trị trung gian phần 2 gồm 3 thuốc
+ 6 – Mercatopurin 60mg/m2/ngày × 14 ngày.
+ Cyclophosphomide 1000mg/m2/ngày × 1 ngày (ngày 29)
+ Cytarabine 75 mg/m2/ngày × 8 ngày (ngày 29-32 và ngày 36-39)
+ Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào ngày 29.
2.2.3. Trung gian 2: điều trị tăng cường 2 gồm 2 thuốc
– Vincristine 1,5 mg/m2 /ngày × 5 ngày (ngày 1, 11, 21, 31, 41)
– Methotrexate 100 –500 mg/m2/ ngày × 5 ngày (ngày 1,11,21,31,41)
Điều chỉnh thuốc dựa vào loét miệng, số lượng bạch cầu hạt, tiểu cầu, chức năng gan.
Liều bắt đầu dựa vào liều Methotrexate ngày 41 trong giai đoạn tăng cường 1.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào ngày 1, 41.
2.3. Duy trì
Xét nghiệm trước khi vào duy trì: tủy đồ (đánh giá độ tồn lưu tế bào ác tính), huyết đồ, chức năng gan thận.
Thời gian duy trì: nữ 2 năm và nam 3 năm từ giai đoạn trung gian 1.
Điều trị duy trì gồm 4 thuốc:
– 6- Mercatopurin 75-150mg/m2/ngày.
– Dexamethasone 6mg/m2/ngày × 5 ngày/tháng.
– Vincristine 1,5 mg/m2/ngày × 1 ngày/tháng.
– Methotrexate 20 -40 mg/m2/ngày × 1 ngày/ tuần, trừ tuần tiêm kênh tủy.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi mỗi 3 tháng.
Điều chỉnh thuốc dựa vào: loét miệng, huyết đồ, chức năng gan.
Phòng ngừa Trimezole 480mg/m2/ngày × 3 ngày/ tuần trong suốt quá trình hóa trị.
3. Bạch cầu cấp lympho B nguy cơ cao
3.1. Tấn công: Thời gian điều trị 28 ngày
– Dexamethasone (< 10 tuổi): 10mg/m2/ngày, N1-N14.
– Prednisone ( ≥ 10 tuổi): 60mg/m2/ngày, N1-N28.
– Vincristine 1.5mg/m2/liều, tối đa 2mg/liều – ngày 1, 8, 15, 22.
– Daunorubicin 25mg/m2/liều – ngày 1, 8, 15, 22.
– Pegaspargase 6000UI/m2/liều – 8 ngày (L-aspasginase)
– Tiêm kênh tủy Methotrexate 3 ngày (1, 8, 29), đối với bệnh nhân có xâm lấn thần kinh là 5 ngày (1, 8, 15, 22, 29).
Đánh giá đáp ứng tủy: tủy đồ và độ tồn lưu tế bào ác tính (MRD) vào ngày 29. Lui bệnh khi MRD < 0.01%.
3.2. Củng cố: thời gian điều trị dự kiến 56 ngày, chia 2 đợt N1-N22 và N29-N56, với các thuốc sau:
– Cyclophosphamide 1000mg/m2/liều – ngày 1, 29.
– Cytarabine 75mg/m2/liều – ngày 1-4, 8-11, 29-32, 36-39.
– Vincristine 1.5mg/m2/liều – ngày 15, 22, 43, 50
– Pegaspargase 10.000UI/m2/liều – 2 đợt ngày 15 và 43 (hay L-Aspaginase)
– Catoprine 60mg/m2/ngày, ngày 1-14, 29-42.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate ngày 1,8,15,22.
Đối với bệnh nhân không lui bệnh sau điều trị tấn công (MRD ≥ 0.01%) sẽ làm lại MRD sau giai đoạn củng cố.
3.3. Trung gian: thời gian dự kiến 56 ngày chia 4 đợt, sử dụng liều cao methotrexate và giải dộc bằng leucovorin.
– Methotrexate 5000mg/m2/liều – ngày 1, 15, 29, 43.
– Leucovorin 15mg/m2/liều – 12 liều cho mỗi liều cao methotrexate.
– Vincristine 1.5mg/m2/liều – ngày 1, 15, 29, 43.
– Catoprine 25mg/m2/ngày – ngày 1-56.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate ngày 1, 29.
3.4. Tăng cường: Thời gian điều trị 56 ngày, chia 2 đợt N1-N22 và N29-N56
– Vincristine 1.5mg/m2/liều – ngày 1, 8, 15, 43, 50.
– Doxorubicin 25mg/m2/liều – ngày 1, 8, 15.
– Pegaspargase 10.000UI/m2/liều – 2 đợt ngày 4, 43.
– Cyclophosphamide 1000mg/m2/liều – ngày 29.
– Cytarabine 75mg/m2/liều – ngày 29-32, 36-39.
– Dexamethasone 10mg/m2/ngày, ngày 1-7, 15-22.
– Catoprine 50mg/m2/ngày, ngày 19 – 42.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate ngày 1, 29, 36.
3.5. Duy trì: Thời gian duy trì: nữ – 20 tháng, nam – 30 tháng
– Tiêm kênh tủy với Methotrexate vào các tháng sau:
+ Nữ: tháng 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 13, 16, 19.
+ Nam: tháng 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 22, 25, 28.
– Vincristine 1.5mg/m2/liều, mỗi tháng.
– Prednisone 40mg/m2/ngày – ngày 1-5.
– Catoprine 75mg/m2/ngày, mỗi ngày.
– Methotrexate 20/mg/m2/liều, uống mỗi tuần, trừ những tuần có tiêm kênh tủy.
4. Bạch cầu cấp lympho T
– Điều trị giống nguy cơ cao nhưng bỏ qua giai đoạn trung gian.

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ

I. ĐẠI CƯƠNG
Bạch cầu cấp dòng lympho là một bệnh lý ác tính xảy ra sau nhiều đột biến của một tế bào đầu dòng lympho ở một giai đoạn phát triển nhất định.
Nguyên nhân: Yếu tố môi trường như phóng xạ, hóa chất có thể gây bệnh. Tuy nhiên trong đa số các trường hợp không có nguyên nhân nào được tìm thấy.

II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh:
– Triệu chứng thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi.
– Sốt, sụt cân.
1.2. Khám lâm sàng:
– Triệu chứng xuất huyết: petechia, bầm da, xuất huyết niêm mạc, nội tạng…
– Triệu chứng xâm lấn cơ quan: gan lách hạch to, đau nhức xương, xâm lấn hệ thần kinh trung ương tại thời điểm chẩn đoán chiếm khoảng 2 – 3% bệnh nhân và thường không triệu chứng. Triệu chứng nếu có gồm: nhức đầu, nôn hoặc liệt dây sọ, trẻ nam nếu có xâm lấn tinh hoàn sẽ biểu hiện tinh hoàn lớn, không đau.
– Tiền căn tiêm chủng viêm gan A, B, thủy đậu MMR.
1.3. Cận lâm sàng
1.3.1. Thường quy
– Huyết đồ
– Tủy đồ: có tế bào blast trong máu ngoại vi hoặc lâm sàng nghi ngờ; hóa tế bào cho
+ Hình thái học tế bào, Soudan noir (-), PAS (+), TdT (+).
+ Flow cytometry: khi có blast trong máu ngoại vi hoặc mẫu tủy > 20%.
+ Sinh học phân tử: nhiễm sắc thể đồ, các chuyển đoạn nhiễm sắc thể có giá trị tiên lượng: t(9;21), t(12;21), t(4;11), t(1;19), t(8;14), các bất thường gen: ETV6 – CBFA2, MLL, BCR – ABL, E2A – PBX1
1.3.2. Xét nghiệm khác
– Sinh thiết tủy: trong trường hợp chọc tủy lẫn máu nhiều lần hay tủy khô.
– Đông máu toàn bộ.
– Hóa sinh: chức năng gan, thận, acid uric, điện giải đồ, Ca++, định lượng phosphate, đo hoạt độ LDH.
– Huyết thanh học virus: viêm gan B, C, HIV, CMV, EBV
2. Chẩn đoán xác định: Tủy đồ hoặc phết máu ngoại vi > 20% blast.
3. Chẩn đoán phân biệt
– Loạn sinh tủy.
– Các bệnh ác tính di căn tủy.
– Phản ứng giả Leukemia.
4. Phân loại: dựa vào hình thái, hóa tế bào và dấu ấn miễn dịch.
– Nguy cơ trung bình:
+ > 1 tuổi và < 10 tuổi.
+ Bạch cầu < 50.000/UL lúc chẩn đoán.
+ CNS ½.
+ Không có đột biến không thuận lợi: hypodiploid, KMT2A, Ph- or Ph-like mutation, iAMP21, IKZF1.
+ Tủy M1 ngày 29.
– Nguy cơ cao:
+ ≥ 10 tuổi.
+ Bạch cầu > 50.000/UL lúc chẩn đoán.
+ Có xâm lấn thần kinh trung ương hoặc xâm lấn tinh hoàn.
+ Sử dụng corticoid trên 24 giờ trong vòng 2 tuần trước chẩn đoán, bạch cầu trong vòng 3 ngày trước khi dùng corticoid > 50.000/UL.
+ Đã hóa trị trước đó.
+ Bệnh nhân nhóm nguy cơ chuẩn thất bại sau điều trị tấn công.
+ Có đột biến không thuận lợi.
+ Bạch cầu cấp lympho T.

III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị cấp cứu.
– Điều trị đặc hiệu.
– Điều trị hỗ trợ.
Chủ yếu dựa trên phác đồ AALL0932/CCG1991.
2. Bạch cầu cấp lympho B nguy cơ trung bình
2.1. Tấn công: gồm 3 thuốc
– Dexamethasone 6mg/m2/ngày × 28 ngày.
– L’asparaginase 6000 UI/m2/ngày × 8 ngày.
– Vincristine 1,5 mg /m2/ngày × 4 ngày (ngày 1, 8, 15, 22)
– Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào ngày 0, 8 và ngày 29.
1-1,9 tuổi                     8 mg
2-2,9 tuổi                   10 mg
3-8,9 tuổi                   12 mg
≥ 9 tuổi                       15 mg
– Đánh giá đáp ứng tủy: tủy đồ và độ tồn lưu tế bào ác tính (MRD) vào ngày 29.
2.2. Củng cố: gồm 2 thuốc
– 6-Mercatopurin 75mg/m2/ngày × 28 ngày.
– Vincristine 1,5 mg/m2/ngày × 1 ngày.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào các ngày 1, 8, 15.
2.2.1. Trung gian 1: điều trị tăng cường 1 gồm 2 thuốc
– Vincristine 1,5 mg/m2 /ngày × 5 ngày ( ngày 1, 11, 21, 31, 41)
– Methotrexate 100 – 300 mg/m2/ngày × 5 ngày (ngày 1, 11, 21, 31, 41).
– Điều chỉnh thuốc dựa vào loét miệng, số lượng bạch cầu hạt, tiểu cầu và chức năng gan.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào ngày 41.
2.2.2. Tăng cường
– Phần 1: điều trị trung gian phần 1 gồm 4 thuốc
+ Dexamethasone 10mg/m2/ngày × 16 ngày (ngày 1-7 và 15-21)
+ Vincristine 1,5mg/m2/ngày × 3 ngày ( ngày 1, 8, 15)
+ Doxorubicin 25 mg/m2/ngày hay Daunorubicin 38mg/m2/ngày hay Idarubicin 10mg/m2/ngày × 3 ngày ( ngày 1, 8, 15)
+ L’asparaginase 10 000 UI/m2/ngày × 4 ngày.
+ Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào ngày 1
– Phần 2: điều trị trung gian phần 2 gồm 3 thuốc
+ 6 – Mercatopurin 60mg/m2/ngày × 14 ngày.
+ Cyclophosphomide 1000mg/m2/ngày × 1 ngày (ngày 29)
+ Cytarabine 75 mg/m2/ngày × 8 ngày (ngày 29-32 và ngày 36-39)
+ Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào ngày 29.
2.2.3. Trung gian 2: điều trị tăng cường 2 gồm 2 thuốc
– Vincristine 1,5 mg/m2 /ngày × 5 ngày (ngày 1, 11, 21, 31, 41)
– Methotrexate 100 –500 mg/m2/ ngày × 5 ngày (ngày 1,11,21,31,41)
Điều chỉnh thuốc dựa vào loét miệng, số lượng bạch cầu hạt, tiểu cầu, chức năng gan.
Liều bắt đầu dựa vào liều Methotrexate ngày 41 trong giai đoạn tăng cường 1.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi vào ngày 1, 41.
2.3. Duy trì
Xét nghiệm trước khi vào duy trì: tủy đồ (đánh giá độ tồn lưu tế bào ác tính), huyết đồ, chức năng gan thận.
Thời gian duy trì: nữ 2 năm và nam 3 năm từ giai đoạn trung gian 1.
Điều trị duy trì gồm 4 thuốc:
– 6- Mercatopurin 75-150mg/m2/ngày.
– Dexamethasone 6mg/m2/ngày × 5 ngày/tháng.
– Vincristine 1,5 mg/m2/ngày × 1 ngày/tháng.
– Methotrexate 20 -40 mg/m2/ngày × 1 ngày/ tuần, trừ tuần tiêm kênh tủy.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate theo tuổi mỗi 3 tháng.
Điều chỉnh thuốc dựa vào: loét miệng, huyết đồ, chức năng gan.
Phòng ngừa Trimezole 480mg/m2/ngày × 3 ngày/ tuần trong suốt quá trình hóa trị.
3. Bạch cầu cấp lympho B nguy cơ cao
3.1. Tấn công: Thời gian điều trị 28 ngày
– Dexamethasone (< 10 tuổi): 10mg/m2/ngày, N1-N14.
– Prednisone ( ≥ 10 tuổi): 60mg/m2/ngày, N1-N28.
– Vincristine 1.5mg/m2/liều, tối đa 2mg/liều – ngày 1, 8, 15, 22.
– Daunorubicin 25mg/m2/liều – ngày 1, 8, 15, 22.
– Pegaspargase 6000UI/m2/liều – 8 ngày (L-aspasginase)
– Tiêm kênh tủy Methotrexate 3 ngày (1, 8, 29), đối với bệnh nhân có xâm lấn thần kinh là 5 ngày (1, 8, 15, 22, 29).
Đánh giá đáp ứng tủy: tủy đồ và độ tồn lưu tế bào ác tính (MRD) vào ngày 29. Lui bệnh khi MRD < 0.01%.
3.2. Củng cố: thời gian điều trị dự kiến 56 ngày, chia 2 đợt N1-N22 và N29-N56, với các thuốc sau:
– Cyclophosphamide 1000mg/m2/liều – ngày 1, 29.
– Cytarabine 75mg/m2/liều – ngày 1-4, 8-11, 29-32, 36-39.
– Vincristine 1.5mg/m2/liều – ngày 15, 22, 43, 50
– Pegaspargase 10.000UI/m2/liều – 2 đợt ngày 15 và 43 (hay L-Aspaginase)
– Catoprine 60mg/m2/ngày, ngày 1-14, 29-42.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate ngày 1,8,15,22.
Đối với bệnh nhân không lui bệnh sau điều trị tấn công (MRD ≥ 0.01%) sẽ làm lại MRD sau giai đoạn củng cố.
3.3. Trung gian: thời gian dự kiến 56 ngày chia 4 đợt, sử dụng liều cao methotrexate và giải dộc bằng leucovorin.
– Methotrexate 5000mg/m2/liều – ngày 1, 15, 29, 43.
– Leucovorin 15mg/m2/liều – 12 liều cho mỗi liều cao methotrexate.
– Vincristine 1.5mg/m2/liều – ngày 1, 15, 29, 43.
– Catoprine 25mg/m2/ngày – ngày 1-56.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate ngày 1, 29.
3.4. Tăng cường: Thời gian điều trị 56 ngày, chia 2 đợt N1-N22 và N29-N56
– Vincristine 1.5mg/m2/liều – ngày 1, 8, 15, 43, 50.
– Doxorubicin 25mg/m2/liều – ngày 1, 8, 15.
– Pegaspargase 10.000UI/m2/liều – 2 đợt ngày 4, 43.
– Cyclophosphamide 1000mg/m2/liều – ngày 29.
– Cytarabine 75mg/m2/liều – ngày 29-32, 36-39.
– Dexamethasone 10mg/m2/ngày, ngày 1-7, 15-22.
– Catoprine 50mg/m2/ngày, ngày 19 – 42.
– Tiêm kênh tủy Methotrexate ngày 1, 29, 36.
3.5. Duy trì: Thời gian duy trì: nữ – 20 tháng, nam – 30 tháng
– Tiêm kênh tủy với Methotrexate vào các tháng sau:
+ Nữ: tháng 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 13, 16, 19.
+ Nam: tháng 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 22, 25, 28.
– Vincristine 1.5mg/m2/liều, mỗi tháng.
– Prednisone 40mg/m2/ngày – ngày 1-5.
– Catoprine 75mg/m2/ngày, mỗi ngày.
– Methotrexate 20/mg/m2/liều, uống mỗi tuần, trừ những tuần có tiêm kênh tủy.
4. Bạch cầu cấp lympho T
– Điều trị giống nguy cơ cao nhưng bỏ qua giai đoạn trung gian.

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ